Приложение к Приказу от 03.04.2008 г № 259

Штамп лицензирующего органа
                                                ИФНС
                                                __________________________.
                                                Почтовый адрес ИФНС:
                                                __________________________.
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" ______ 200    г. _____
    В  соответствии  со  ст. 11   Федерального  закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов  деятельности",  Постановлениями
Правительства   Российской   Федерации  от 22  января  2007  г.  N  30  "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1. xx. переоформить   документ,   подтверждающий    наличие   лицензии   на
осуществление медицинской деятельности N __________________ сроком действия
с _________________ по _________________, предоставленную _________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком действия с _______ до окончания  срока  действия  ранее
выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический  адрес, фамилия,  имя  и   (в случае,  если  имеется)  отчество
индивидуального   предпринимателя,   место   жительства     индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: __________; ГРН/ОГРН: ____________;
___________________________________________________________________________
адрес      (адреса)   места    осуществления      лицензируемого       вида
деятельности: _____________________________________________________________
Выписка верна.
Директор департамента
здравоохранения                 __________________