Приложение к Приказу от 19.07.2010 г № 476
ЛПУ _________________________________________
| N п/п | Наименование препарата форма выпуска | Ед. изм. | Цена | Расход за 2 кв. 2010 (апрель - июнь) | Среднемесячный расход медикам. | Остаток мед-тов на момент сост. заявки | Кол-во мед-тов, заказанных на 3 кв. (приложение N 1) | Кол-во б-ных, получающих лечение препаратом | Планир. прирост больных | Всего больных | Заявка на 4 кв. 2010 г. | ||
| Кол-во расчетное | кол-во заявлено | Сумма | |||||||||||
| руб. | уп. | уп. | уп. | уп. | (чел.) | (чел.) | (чел.) | уп. | руб. | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1 | Росиглитазон 4 мг N 28 | уп. | 1891,43 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 2 | Росиглитазон 8 мг N 28 | уп. | 2701,46 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 3 | Росиглитазон + Метформин 1/500 N 56 | уп. | 957,76 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 4 | Росиглитазон + Метформин 2/500 N 56 | уп. | 1779,58 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 5 | Глимепирид 1 мг N 30 | уп. | 292,27 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 6 | Глимепирид 2 мг N 30 | уп. | 499,82 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 7 | Глимепирид 3 мг N 30 | уп. | 535,83 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 8 | Глимепирид 4 мг N 30 | уп. | 730,67 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 9 | Вилдаглиптин 50 мг N 28 таб. | уп. | 752,42 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 10 | Метформин + Глибенкламид 400/2,5 N 40 таб. п/о | уп. | 247,75 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 11 | Метформин/Глибенкламид 500 мг/2,5 мг N 30 | уп. | 128,22 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 12 | Метформин/Глибенкламид 500 мг/5 мг N 30 | уп. | 136,32 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 13 | Метформин 500 мг N 60 таб. п/о | уп. | 149,62 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 14 | Метформин 850 мг N 60 таб. п/о | уп. | 195,50 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 15 | Метформин 850 мг N 120 таб. п/пл/о | уп. | 332,78 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 16 | Метформин 500 мг N 60 таб. п/пл/о | уп. | 159,84 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 17 | Метформин 850 мг N 60 таб. п/пл/о | уп. | 173,93 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 18 | Метформин 1000 мг N 60 таб. п/пл/о | уп. | 256,78 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 19 | Метформин 500 мг N 60 таб. | уп. | 88,77 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 19 | Сиофор 500 мг N 60 таблетки п/о | уп. | 206,00 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 19 | Сиофор 850 мг N 60 таблетки п/о | уп. | 314,00 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 19 | Сиофор 1000 мг N 60 таблетки п/о | уп. | 421,70 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 19 | Глюкофаж 500 мг N 60 таблетки п/о | уп. | 160,00 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 19 | Глюкофаж 850 мг N 60 таблетки п/о | уп. | 194,60 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 19 | Глюкофаж 1000 мг N 60 таблетки п/о | уп. | 301,00 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 20 | Гликвидон 30 мг N 60 | уп. | 315,28 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 21 | Гликлазид MB 30 мг N 60 таб. | уп. | 196,52 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 22 | Диабетон MB 30 мг N 60 | уп. | 305,64 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 23 | Глибенкламид 1,75 мг N 120 | уп. | 118,02 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 24 | Глибенкламид 3,5 мг N 120 | уп. | 161,46 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 25 | Глибенкламид 5 мг N 120 | уп. | 180,92 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 26 | Репаглинид таб. 0,5 мг N 30 | уп. | 188,73 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 27 | Репаглинид таб. 1 мг N 30 | уп. | 218,04 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 28 | Репаглинид таб. 2 мг N 30 | уп. | 276,76 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 29 | Инсуман Рапид 3,0 N 5 карт. | уп. | 1264,88 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 30 | Инсуман Рапид 5,0 N 5 фл. | уп. | 1264,88 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 31 | Инсуман Базал 3,0 N 5 картр. | уп. | 1264,88 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 32 | Инсуман Базал 5,0 N 5 фл. | уп. | 1264,88 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 33 | Лантус 100 ме/мл 3,0 N 5 | уп. | 3427,05 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 34 | Левемир 3,0 N 5 флексПен | уп. | 2652,78 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 35 | НовоМикс 3,0 N 5 | уп. | 1354,89 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 36 | Новорапид 3,0 N 5 | уп. | 1351,79 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 37 | Актрапид НМ 1000 ед./ 10 мл | фл. | 394,96 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 38 | Актрапид НМ 3,0 N 5 | уп. | 862,30 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 39 | Протафан НМ 1000 ед./ 10,0 | фл. | 395,40 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 40 | Протафан НМ 3,0 N 5 | уп. | 862,27 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 41 | Хумулин N (NPH) 1000 ед./10,0 | фл. | 515,31 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 42 | Хумулин N (NPH) 3,0 N 5 | уп. | 1054,59 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 43 | Хумулин Р 1000 ед./10,0 | фл. | 533,48 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 44 | Хумулин Р 3,0 N 5 | уп. | 1089,09 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 45 | Хумалог 3,0 N 5 | уп. | 1765,46 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 46 | Хумалог микс 3,0 N 5 | уп. | 1839,38 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 47 | Хумулин М30 3,0 N 5 | уп. | 1063,22 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 48 | Хумулин М30 10,0 | фл. | 517,90 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 49 | Апидра 3,0 N 5 | уп. | 2309,99 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 50 | Генсулин М30 1000 ед./ 10,0 | фл. | 464,16 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 51 | Генсулин М30 3,0 N 5 | уп. | 913,31 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 52 | Генсулин Р 1000 ед./10,0 | фл. | 467,12 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 53 | Генсулин Р 3,0 N 5 | уп. | 936,30 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 54 | Генсулин Н 1000 ед./10,0 | фл. | 486,22 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 55 | Генсулин Н 3,0 N 5 | уп. | 919,78 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 56 | Биосулин Р 1000 ед./10,0 | фл. | 466,91 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 57 | Биосулин Р 3,0 N 5 | уп. | 981,42 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 58 | Биосулин Н 1000 ед./10,0 | фл. | 492,50 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 59 | Биосулин Н 3,0 N 5 | уп. | 1005,86 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 60 | Баета 250 мкг/мл 2,4 мл шприц-ручка | уп. | 7000,00 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 61 | Иглы Новофайн 30G 8 мм N 100 | уп. | 50 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 62 | Иглы Микрофайн 0,3G 8 мм N 100 | уп. | 551 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| 63 | Шприцы одноразовые инсулиновые | шт. | 3,2 | 0 | 0 | 0 | 0,00 | ||||||
| ВСЕГО | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,00 |
Примечание: Метформин 500 мг и 850 мг таб. п/о - Метформин Рихтер, Формин Плива, Сиофор
Метформин таб. п/пленочной об. - Глюкофаж, НовоФормин, Глиформин.
Гл. врач ЛПУ
Исполнитель
Тел.