Приложение к Постановлению от 03.08.2010 г № 779 Административный регламент
__________________________________________
__________________________________________
(наименование органа государственной власти
(лесничества))
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕСНОГО РЕЕСТРА
Прошу(сим) выдать сведения ________________________________________________
(наименование запрашиваемой
___________________________________________________________________________
информации в соответствии с Приказом Министерства природных ресурсов
___________________________________________________________________________
Российской Федерации от 20 июля 2007 года N 190 "Об утверждении перечня
___________________________________________________________________________
видов информации, предоставляемой в обязательном порядке заинтересованным
___________________________________________________________________________
лицам, и условий ее предоставления")
Лесничество (лесопарк) ____________________________________________________
Участковое лесничество ____________________________________________________
N квартала ____________________________
N выдела ______________________________
в виде выписки из государственного лесного реестра.
Анкета заинтересованного лица:
| N
п/п |
Заинтересованное лицо |
| 1. |
Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица |
|
|
|
|
| 2. |
ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование,
серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического
лица, ИНН, ОКПО |
|
|
|
|
| 3. |
Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания
(область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной
регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и
фактический адрес |
|
|
|
|
| 4. |
Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа,
удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда
выдан) |
|
|
|
|
| 5. |
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование,
номер и дата) |
|
|
|
|
| 6. |
Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к категории
ограниченного доступа (наименование, дата, номер, орган, издавший
документ) |
|
|
|
|
| 7. |
Контактный телефон |
|
|
|
|
Место получения (адрес для доставки почтой): ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
N ____________________
"__" _________ 20__ г.
|
Подпись заинтересованного лица
/__________________/__________________/
Ф.И.О., подпись сотрудника,
принявшего заявление