Приложение к Постановлению от 20.09.2010 г № 954

                                                      Начальнику управления
                                                           потребительского
                                                    рынка и услуг, контроля
                                                       в сфере производства
                                                и оборота этилового спирта,
                                             алкогольной и спиртосодержащей
                                                 продукции Брянской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о выдаче лицензии на розничную продажу
                           алкогольной продукции
    Заявитель
Полное  наименование   с   указанием   организационно-правовой   формы    в
соответствии с уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Адресные данные
Место нахождения: _____________ ___________________________________________
               (почтовый индекс)        (адрес, указанный в выписке
___________________________________________________________________________
                   из Единого государственного реестра)
Почтовый адрес: (указать, если не совпадает с местом нахождения) __________
                                                                  (почтовый
                                                                    индекс)
___________________________________________________________________________
Телефоны: ___________________ _____________________________________________
           (код междугородной                  (номера телефонов)
                   связи)
Мобильный телефон: ________________________________________________________
Адрес электронной почты (e-mail): _________________________________________
            Сведения о внесении в Единый государственный реестр:
Наименование регистрирующего органа: ______________________________________
                                         (из свидетельства о внесении
___________________________________________________________________________
                    в Единый государственный реестр)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________
Дата внесения записи в Единый государственный реестр:  ____________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):       ____________________
Код по ОКПО: _________________________________
                               Банковские реквизиты
Наименование банка: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
р/с ________________________________________ к/с __________________________
БИК ________________________________________ ИНН __________________________
просит рассмотреть прилагаемые документы и выдать лицензию   на   розничную
продажу алкогольной продукции сроком на ___________.

Наименование и место нахождения обособленных подразделений (предприятий торговли и общественного питания)
N п/п	Наименование	Место нахождения	Режим работы	Телефон обособленного подразделения
1.
2.

Опись необходимых документов прилагается.
         Руководитель:                       Документы приняты:
_________________________________          "______" ______________ 20___ г.
           (должность)
_________________________________          ________________________________
        (Ф.И.О. полностью)                              (Ф.И.О.)
_________________________________
_________________________________          ________________________________
             (подпись)                                 (подпись)
"______" ______________ 20___ г.
              М.П.