Приложение к Постановлению от 20.09.2010 г № 954

                                                      Начальнику управления
                                            потребительского рынка и услуг,
                                              контроля в сфере производства
                                                и оборота этилового спирта,
                                             алкогольной и спиртосодержащей
                                                 продукции Брянской области
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
            о переоформлении лицензии на розничную продажу
                           алкогольной продукции
    Заявитель
Полное наименование  с   указанием    организационно-правовой    формы    в
соответствии с уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Адресные данные
Место нахождения: _______________ _________________________________________
                 (почтовый индекс)  (адрес, указанный в выписке из Единого
___________________________________________________________________________
                          государственного реестра)
Почтовый адрес (указать, если не совпадает с местом нахождения): __________
                                                                 (почтовый
                                                                   индекс)
___________________________________________________________________________
                                 (адрес)
Телефоны: ____________________ ____________________________________________
       (код междугородной связи)              (номера телефонов)
Мобильный телефон: ________________________________________________________
Адрес электронной почты (e-mail): _________________________________________
              Сведения о внесении в Единый государственный реестр
Наименование регистрирующего органа: ______________________________________
                                    (из свидетельства о внесении в Единый
___________________________________________________________________________
                          государственный реестр)
Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН):                                           _________________________
Дата внесения записи в Единый государственный
реестр:                                           _________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  _________________________
Код по ОКПО: ____________________________________
                              Банковские реквизиты
Наименование банка: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
р/с _________________________________ к/с _________________________________
БИК _________________________________ ИНН _________________________________
просит рассмотреть прилагаемые документы и переоформить
лицензию                                               ____________________
                                                          (номер бланка
                                                              лицензии)
от ____________________ регистрационный номер _____________________________
       (дата выдачи                        (регистрационный номер лицензии)
        лицензии)
в связи с: ________________________________________________________________
          (указать причину переоформления лицензии: изменением наименования
___________________________________________________________________________
организации (без ее реорганизации), изменением местонахождения организации,
___________________________________________________________________________
 изменением мест нахождения обособленных подразделений (розничной торговли
___________________________________________________________________________
 и общественного питания), изменением иных, указанных в лицензии сведений,
                                утратой лицензии)

Наименование и место нахождения обособленных подразделений (предприятий торговли и общественного питания)
N п/п	Наименование	Место нахождения	Режим работы	Телефон обособленного подразделения
1.
2.
3.

         Руководитель:                       Документы приняты:
_________________________________          "______" ______________ 20___ г.
           (должность)
_________________________________          ________________________________
        (Ф.И.О. полностью)                              (Ф.И.О.)
_________________________________
_________________________________          ________________________________
             (подпись)                                 (подпись)
"______" ______________ 20___ г.
              М.П.