Приложение к Постановлению от 20.09.2010 г № 954

                                                      Начальнику управления
                                            потребительского рынка и услуг,
                                              контроля в сфере производства
                                                и оборота этилового спирта,
                                             алкогольной и спиртосодержащей
                                                 продукции Брянской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
               о продлении лицензии на розничную продажу
                         алкогольной продукции
    Заявитель
Полное наименование  с   указанием    организационно-правовой    формы    в
соответствии с уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Адресные данные
Место нахождения: __________________ ______________________________________
                  (почтовый индекс)  (адрес, указанный в выписке из Единого
___________________________________________________________________________
                           государственного реестра)
Почтовый адрес (указать, если не совпадает с местом нахождения):
__________________ ________________________________________________________
(почтовый индекс)
___________________________________________________________________________
                                 (адрес)
Телефоны: ___________________ _____________________________________________
       (код междугородной связи)                 (номера телефонов)
Мобильный телефон: ________________________________________________________
Адрес электронной почты (e-mail): _________________________________________
               Сведения о внесении в Единый государственный реестр
Наименование регистрирующего органа: ______________________________________
                                          (из свидетельства о внесении
___________________________________________________________________________
                     в Единый государственный реестр)
Основной государственный регистрационный
номер (ОГРН):                            __________________________________
Дата внесения записи в Единый
государственный реестр:                  __________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН):                                   __________________________________
Код по ОКПО: ________________________________________
                              Банковские реквизиты
Наименование банка: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
р/с ____________________________________ к/с ______________________________
БИК ____________________________________ ИНН ______________________________
просит рассмотреть прилагаемые документы и продлить срок действия  лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции сроком на _____ лет.

Наименование и место нахождения обособленных подразделений (предприятий торговли и общественного питания)
N п/п	Наименование	Место нахождения	Режим работы	Телефон обособленного подразделения
1.
2.
3.
4.

Опись необходимых документов прилагается.
         Руководитель:                       Документы приняты:
_________________________________          "______" ______________ 20___ г.
           (должность)
_________________________________          ________________________________
        (Ф.И.О. полностью)                              (Ф.И.О.)
_________________________________
_________________________________          ________________________________
             (подпись)                                 (подпись)
"______" ______________ 20___ г.
              М.П.