Приложение к Приказу от 19.10.2010 г № 657

Штамп ЛПУ
Заключение
врачебной комиссии
лечебно-профилактического учреждения
Выдано: ___________________________________________________________________
Ф.И.О., адрес, год рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N и дата выдачи МПР, срок действия ИПР
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
вид протезно-ортопедического изделия (изделий)

Противопоказания: да, нет
                 (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. ЛПУ                          Председатель ВК
                                  Члены ВК
"___" ______________ 20____ года

При наличии противопоказаний указать рекомендации по их устранению.