Приложение к Постановлению от 28.10.2010 г № 1077 Порядок

                                 Главе администрации ______________________
                                  (наименование муниципального образования)
                                 __________________________________________
                                                 (Ф.И.О. главы)
                                 _________________________________________,
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                 проживающего(ей) по адресу:
                                 __________________________________________
                                 _________________________________________,
                                 паспорт: серия ________ N ________________
                                 выдан "____" ______________ ___________ г.
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу заключить со мной договор о приемной семье и осуществлять выплаты
ежемесячных денежных средств на вознаграждение   за   оказание   услуг   по
воспитанию ребенка (детей) _______________________________________________,
                             (Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей))
принятого мной на воспитание в приемную семью с "____" _________ 20__ года.
    К заявлению прилагаю следующие документы (____ листов):
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    Ежемесячные денежные средства на вознаграждение прошу  перечислять   на
мой счет, открытый в кредитной организации, расположенной   на   территории
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
        (указать реквизиты банка, номер счета и данные получателя
                   для перечисления денежных средств)
_____________   _________________________________   "____" ______ 20__ г.
  (подпись)                     (Ф.И.О.)