Приложение к Постановлению от 12.04.2005 г № 49-П Положение

                                             Главе городского самоуправления -
                                                          Главе города Брянска
                                              ________________________________
                                              от депутата Брянского городского
                                                     Совета народных депутатов
                                                     __________________ созыва
                                              по избирательному округу N _____
                                              ________________________________

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

    Прошу Вас оформить моим помощником по избирательному округу N ____________
на общественных началах ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________                                ______________________
         Дата                                                   Подпись
                                                 Депутату Брянского городского
                                                     Совета народных депутатов
                                                 ______________________ созыва
                                              по избирательному округу N _____
                                              от _____________________________
                                              ________________________________
                                              проживающего(ей) _______________
                                              ________________________________
    Даю   согласие   быть    Вашим   помощником  на  общественных  началах  по
избирательному округу N ______________________.
________________________                                ______________________
         Дата                                                   Подпись

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия  ____________________________________
Имя      ____________________________________                  
Отчество ____________________________________

Место
для
фотокарточки

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Национальность
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
6. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов Специальность по диплому Квалификация по диплому
7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
8. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9. Были ли вы и ваши близкие родственники судимы, когда и за что
10. Были ли вы за границей, где, когда и с какой целью

11. Выполняемая  работа  с начала  трудовой  деятельности (включая  учебу в высших и
средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по  совместительству,
предпринимательскую деятельность и т.п.)
При  заполнении  данного  пункта  необходимо  именовать  учреждения,  организации  и
предприятия  так, как  они  назывались  в свое время, военную  службу  записывать  с
указанием должности и номера воинской части

Месяц и год	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

12. Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

------------------------------------

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать

их прежние фамилии, имена, отчества. 13. Имеются ли у вас или жены (мужа) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: _____________________________ _____________________________________________________________________________________ 15. Домашний адрес и номер телефона _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 16. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (номер, серия, кем и когда выдан) 17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе) ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _ " ____ " ________________ 200 __ г. Подпись _____________________ (дата заполнения) Фотокарточка и данные о трудовой деятельности, учебе оформляемого соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании, воинской службе М.П. ____________________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы) АВТОБИОГРАФИЯ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________