Приложение к Постановлению от 21.01.2011 г № 31 Порядок
Отчет по мониторингу мероприятий, связанных с предоставлением мер социальной поддержки в части лекарственного обеспечения гражданам, страдающим сахарным диабетом, по подпрограмме «Сахарный диабет» (составляется ежеквартально не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом) на _____________ 20______ года ________________________________ (наименование лпу)
| Наименование | Число обратившихся за лекарственными средствами (чел.) | Численность граждан, обеспеченных лекарственными средствами | Количество выписанных льготных рецептов (штук) | Объем финансовых средств, израсходованных на лекарственное обеспечение (руб.) | Количество обслуженных рецептов (штук) | Средняя стоимость одного рецепта (руб.) | Стоимость отпущенных лекарственных средств на одного больного, получившего лекарственные средства (руб.) | |
| чел. | % от обратившихся | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Сахароснижающие таблетированные лекарственные препараты | ||||||||
| Инсулины | ||||||||
| Тест-полоски детям |
Главный врач Руководитель аптечной лечебно-профилактического организации учреждения М.П. М.П. Исполнитель Телефон