Приложение к Постановлению от 21.01.2011 г № 34

Положение об обработке персональных данных в комитете по делам семьи, охране материнства и детства, демографии администрации области в части исполнения функций регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (без использования средств автоматизации)

Форма

Региональному     оператору     государст-

венного   банка  данных   о   детях,  остав-

шихся без попечения родителей, Брянской

области

гражданина _________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________



ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных



Я (Ф.И.О.) ___________________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________, паспорт: серия ________ №__________, выдан __________________________,

дата выдачи ___________, даю согласие региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, Брянской области, расположенному по адресу: г. Брянск,       просп. Ленина, д. 33, каб. 101, на обработку моих персональных данных, содержащихся в прилагаемой анкете гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в семью, предусмотренной Федеральным законом       от 16 апреля 2002 года № 44-ФЗ «О государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей», с целью подбора и оформления ребенка в свою семью.

Даю свое согласие на совершение следующих действий с моими ПДн: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, измене-ние), использование, распространение, в том числе передача, обезличивание, блокирование, уничтожение ПДн.

Даю свое согласие на использование следующих способов обработки моих ПДн: смешанная обработка (автоматизированная и неавтоматизиро-ванная).

Срок моего согласия неограничен. Отзыв данного согласия возможен по моему личному заявлению, в том числе в случае неправомерных действий или бездействия оператора, которое может быть вручено лично под расписку оператору или его представителю.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных оператор обязан прекратить их обработку.

Обязуюсь обеспечить конфиденциальность информации о детях, ставшей известной в ходе подбора и оформления ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью.



Приложение: на 1 листе (анкета гражданина)



____________                                                                    _______________

(подпись)                                                                                                 (дата)