Приложение к Решению от 26.01.2011 г № 5-382 Положение

                                     ЗАЯВКА
     Прошу рассмотреть мою кандидатуру для участия в Конкурсе на  соискание
гранта городского округа "город Клинцы    Брянской      области"    "Лучший
педагогический работник"
    1. Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
    2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
    3. Место работы
___________________________________________________________________________
 (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)
    4. Почтовый адрес образовательного учреждения: ________________________
                                                          (индекс)
___________________________________________________________________________
                          (улица, дом)
    5. Контактный телефон _________________________________________________
    6. Образование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование вуза, факультет, дата окончания)
    7. Ученая степень, звание (если есть):
___________________________________________________________________________
    8. Адрес места жительства: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
      (индекс, адрес, место жительства по прописке (или регистрации))
    9. Дом. телефон _________________ 10. Моб. телефон ____________________
Дата                                            Подпись