Приложение к Приказу от 27.01.2011 г № 38 Порядок
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Данные паспорта/
свидетельства
о рождении,
гражданство |
Отделение |
Период
госпитализации/
Дата оказания
амбулаторной
помощи |
Диагноз |
МКБ |
Сумма,
руб. |
Место
жительства |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Зам. главного врача _____________ ______________________
по лечебной работе (подпись) (расшифровка подписи)
"____" ____________ 2011 года