Приложение к Постановлению от 17.02.2011 г № 109 Административный регламент

                                              Директору специализированного
                                          учреждения для несовершеннолетних
                                              _____________________________
                                                (наименование учреждения)
                                             ______________________________
                                                          (Ф.И.О.)
от гр. ___________________________________________________________________,
проживающей по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________, N дом. телефона ______________.
Место работы отца: ________________________________________________________
____________________________________________, N сл. телефона _____________.
Место работы матери: ______________________________________________________
____________________________________________, N сл. телефона _____________.
Место работы опекуна: _____________________________________________________
______________________________________, N дом., сл. телефона _____________.

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу (просим) принять на временное пребывание с __________ по ________
20__ г. сроком _____________ дней в _______________________________________
                                          (наименование учреждения)
дочь (сына) _______________________________________________________________
                                      (Ф.И.О.)
года рождения _____ числа ______________ месяца по причине_________________
___________________________________________________________________________
                            (указывается причина)
С условиями приема, содержания и отчисления ребенка ознакомлен(ы).
К заявлению прилагаю(ем) (нужное подчеркнуть):
    копию паспорта родителя (родителей);
    копию документа, подтверждающего  право   гражданина    проживать    на
территории Российской Федерации (для лиц из числа беженцев и    вынужденных
переселенцев);
    паспорт несовершеннолетнего (для детей старше 14 лет);
    свидетельство о рождении ребенка (для детей младше 14  лет   либо    не
имеющих паспорта);
    медицинскую справку о состоянии здоровья;
    медицинский страховой полис ребенка;
    справку о составе семьи (при наличии регистрации);
    справку учреждения здравоохранения   о   необходимости   госпитализации
супруга, родителя;
    другое _______________________________________
    Согласен (согласны) на проверку представленных сведений.
________________________________                ______________
(подпись родителя(ей) (опекуна))                   (Ф.И.О.)
Дата