Приложение к Постановлению от 01.06.2005 г № 301 Правила

                                                                  Утверждаю
                                                 Руководитель:
                                                 ___________________________
                                                 ___________________________
                                                 от "___ " _________ 20__ г.
                    Сведения страховых медицинских организаций
                                  (ежемесячные)
    Сведения о заключенных договорах и количестве застрахованных

N п/п	Наименование района	Количество заключенных договоров (шт.)	Количество застрахованных по договорам ОМС лиц (чел.)
		с администрациями	с юридическими лицами	с физическими лицами	всего	работающих	неработающих	подростков до 18 лет	детей до 15 лет	всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11





	Итого

Приложения: 1. Заполняются по состоянию на последнее число отчетного месяца.
2.Предоставляются в БТФОМС не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным.