Приложение к Постановлению от 01.06.2005 г № 301 Правила

Наименование лечебного учреждения

Раб. (чел.)

Нераб. (чел.)

Подростки (чел.)

Дети (чел.)

Всего (чел.)

                           СМО ____________________________
              Сведения о прикреплении застрахованных граждан к ЛПУ
                  по состоянию на ___________________________
    Дата заполнения:

Начальник отдела ОМС
страховой медицинской
организации             ___________________ ___________________
                              (Ф.И.О.)            (подпись)
Исполнитель             ___________________ ___________________
                              (Ф.И.О.)            (подпись)
Телефон, дата

Примечания: 1. Отчеты заполняются по состоянию на последнее число отчетного месяца.
2.Отчет представляется в БТФОМС не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным.