Приложение к Постановлению от 31.03.2011 г № 259 Административный регламент

                                           В ______________________________
                                              (наименование учреждения)

                               заявление
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
________________________________________ серия _________ N _______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан (кем, дата выдачи) _________________________________________________,
прошу оказать материальную помощь, так как нахожусь в   трудной   жизненной
ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указать факт сложной жизненной ситуации, являющийся основанием для
                    обращения за материальной помощью)
    При назначении материальной помощи прошу выплату перечислить на лицевой
счет в банке (банковские реквизиты): ______________________________________
или через почтовое отделение (нужное подчеркнуть).
    Сообщаю, что ранее получал материальную помощь ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (от кого, когда и в каком размере)
    Я предупрежден(а) об ответственности за  достоверность   представленных
сведений и документов. Правильность сведений и   достоверность   документов
подтверждаю.
_________________________         ______________________
        (дата)                           (подпись)
_________________________         _________________________________________
(дата принятия заявления)       (подпись специалиста, принявшего заявление)