Приложение к Постановлению от 31.03.2011 г № 264
Приложение 2 к административному регламенту предоставления управлением социальной защиты населения Брянской области государственной услуги «Назначе-ние и выплата органами социальной защиты населения ежемесячного пособия родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, погибших в вооруженных конфликтах последних лет»
В________________________________________
_________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от ______________________________________________
_______________________________________________,
проживающего по адресу:__________________________
_______________________________________________,
телефон _______________________________________,
паспорт: серия ____________№____________________
________________________________________________
(когда, кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении денежной выплаты
Прошу назначить мне ежемесячное пособие как ___________________________.
Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие копии документов
|
Наименование документа
|
|
Наименование документа
|
|
|
Паспорт
|
|
Документы, подтверждающие родственные отношения с погибшим
|
|
|
Справка о гибели военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, органов уголовно-исполнительной системы
|
|
Свидетельство о рождении
|
|
|
|
|
Свидетельство о браке
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:
а) организацию Федеральной почтовой связи по адресу: _______________________;
б) Сбербанк, филиал № _____________ отделение _____________________
на расчетный счет _________________________________________________________.
При наступлении обстоятельств (выезд на постоянное место жительство за пределы Брянской области и др.),
влияющих на получение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение 10 дней сообщить в отдел социальной
защиты населения и представить необходимые документы.
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
«______»__________________20____ года _________________________
(подпись)
|
Регистрационный
№ заявления
|
Дата приема
заявления
|
Подпись специалиста
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.__________________________________________________________________
Количество документов__________________________ регистрационный номер_____________________
Принял: «_____»_________________20____г. __________________________________________
(подпись)
Дата вручения расписки-уведомления _______________________________________________________