АНАМНЕЗ:
| Первый день последней менструации: _____
|
Вес (кг) ________
| Этническая группа: ┌─┐ белая; ┌─┐ черная; ┌─┐ азиатка;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ восточная азия; ┌─┐ другое
└─┘ └─┘
|
| | |
Курение: ┌─┐ да; ┌─┐ нет
└─┘ └─┘
| Индукция овуляции: ┌─┐ да; ┌─┐ нет
└─┘ └─┘
|
Зачатие: ┌─┐ естественное; ┌─┐ ЭКО; ┌─┐ инсеминация спермой мужа;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ инсеминация донорская; ┌─┐ GIFT; ┌─┐ ICSI
└─┘ └─┘ └─┘
|
| |
если ЭКО, то укажите: ┌─┐ замороженная яйцеклетка; ┌─┐ донорская
└─┘ └─┘
яйцеклетка; ┌─┐ донорский эмбрион
└─┘
|
| |
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: ┌─┐ трисомия 21;
└─┘
┌─┐ трисомия 18; ┌─┐ трисомия 13
└─┘ └─┘
|
| |
УЗИ:
| Дата: ____
| Номер ТМО: ____
| Врач УЗД (Ф.И.О.): _________________
| | |
Номер ТМО: ____
| Врач УЗД (Ф.И.О.): _________________
|
FMF сертификат: ____________________
| FMF ID: __________________________
| | |
Многоплодная беременность: ┌─┐ да; ┌─┐ нет
└─┘ └─┘
| Количество плодов: _________
|
Хориальность: ┌─┐ монохориальная; ┌─┐ дихориальная
└─┘ └─┘
|
КТР (мм) плод 1: ____ ТВП (мм) плод 1: _____ Носовая кость плод 1: _____
Комментарии (эхо-маркеры патологии): ___________________________________
|
КТР (мм) плод 2/3: ___ ТВП (мм) плод 2/3: ___ Носовая кость плод 2/3: __
|
Комментарии (эхо-маркеры патологии): ___________________________________
|
_______________________________________________________________________
|