| название учреждения |
| Протокол УЗ-исследования в I триместре беременности |
| N |
"___" _______________ 201_____ года |
| Ф.И.О. |
Возраст |
| Вид исследования: |
трансабдоминальный, трансвагинальный |
| Первый день последней менструации |
срок беременности нед. дня (ей) |
| В полости матки визуализируется |
___ плодное(ых) яйцо(а) ____ плод(а) |
| КТР мм |
соответствует нед. беременности |
| Сердцебиение плода есть/нет |
ЧСС ________ уд./мин. |
| Толщина воротникового пространства |
мм |
| Носовая кость не визуализируется |
длина мм |
| Кровоток в венозном протоке |
норма/реверс |
| Трикуспидальная регургитация |
да/нет |
| АНАТОМИЯ ЭМБРИОНА |
|
| Кости свода черепа |
Передняя брюшная стенка
(целостность) |
| Сосудистые сплетения |
Желудок |
| Срединное м-эхо |
Мочевой пузырь |
| Позвоночник |
Конечности верхние |
| Сердце 4-кам. срез |
нижние |
| ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: |
Не обнаружено |
| Особенности строения плода |
|
| Преимущественная локализация
хориона: |
передняя, задняя, дно матки, область
внутреннего зева |
| Структура хориона |
не изменена/изменена |
| Особенности придатков матки |
|
| Миометрий |
|
| Визуализация |
удовлетворительная/затруднена
вследствие |
| РЕКОМЕНДОВАНО: |
|
|
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ: |
|
| Врач ( ) |
|
|
| название учреждения |
|
|
| Протокол УЗ-исследования во 2/3 триместре беременности |
|
|
| N |
|
" " _______ 20_ года |
|
|
| Ф.И.О. ______________________ |
|
Возраст ____________ |
|
|
| Первый день последней
менструации: ________________ |
|
Срок беременности
_____ нед. ____ дней |
|
|
| Имеется ______ плод (а) |
|
в головном/тазовом
предлежании |
|
|
| Сердцебиение плода: есть/нет |
|
ритмичное/аритмичное
__________ |
уд./
мин. |
|
| ФЕТОМЕТРИЯ: простая |
|
расширенная |
|
|
| Бипариетальный размер головы |
мм |
Длина костей голени:
слева |
мм |
|
|
|
справа |
мм |
|
| Лобно-затылочный размер |
мм |
Длина плечевой кости:
слева |
мм |
|
|
|
справа |
мм |
|
| Окружность живота |
мм |
Длина костей
предплечья: слева |
мм |
|
|
|
справа |
мм |
|
| Длина бедренной кости: |
мм |
Окружность головы |
мм |
|
| Размеры плода соответствуют |
нед. |
пропорциональны/не
пропорциональны и не
позволяют судить о
сроке беременности |
|
|
| Предполагаемая масса плода |
грамм |
|
|
|
| АНАТОМИЯ ПЛОДА: |
|
|
|
|
| Кости свода черепа |
|
Позвоночник |
|
|
| Боковые желудочки мозга |
|
Легкие |
|
|
| Большая цистерна |
|
4-камерный срез
сердца |
|
|
| Мозжечок |
|
Срез через 3 сосуда |
|
|
| Полость прозр. пер-ки |
|
Желудок |
|
|
| Профиль, носовая кость |
|
Кишечник |
|
|
| Глазницы |
|
Целостность передней
брюшной стенки |
|
|
| Носогубный треугольник |
|
Мочевой пузырь |
|
|
| Конечности: верхние |
|
Почки |
|
|
| нижние |
|
Гениталии |
|
|
| ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ: |
|
|
| Плацента расположена: |
|
по передней/задней
стенке матки |
|
|
|
|
больше справа/
слева, в дне |
|
|
|
|
на см выше
внутреннего зева |
|
|
| Толщина плаценты _________ мм,
нормальная/увеличена: |
мм |
|
|
|
|
|
уменьшена |
|
|
| Структура плаценты: |
|
Степень зрелости, не
соответствует сроку
беременности |
|
|
| Количество околоплодных вод: норма/многоводие/умеренное
маловодие/выраженное маловодие |
|
|
| Индекс амниотической жидкости
_____________ |
мм |
при норме __________ |
мм |
|
| Пуповина имеет ________ сосуда |
|
|
|
|
| Шейка матки _________ мм, внутренний
зев: закрыт/открыт |
|
|
|
| ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: |
|
не обнаружено |
|
| Особенности строения плода: |
|
| ДОППЛЕРОМЕТРИЯ: маточно-плацентарный плодовый кровоток |
|
|
| Маточная артерия правая
левая |
|
средне-мозговая
артерия |
|
|
| Артерия пуповины плода |
|
Аорта плода
Кровоток в венозном
протоке |
|
|
| Нарушения кровотока не выявлены |
умеренные/выраженные/
терминальные |
|
|
| ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА:
удовлетворительная |
затруднена вследствие |
|
|
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ: |
|
|
|
| РЕКОМЕНДОВАНО: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ф.И.О. врача Подпись |
|
|