Приложение к Постановлению от 21.04.2011 г № 371
ГБУ
(ГАУ)
КЦСОН
АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания
"_______________" 20__ г.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес:
___________________________________________________________________________
Паспорт N
___________________________________________________________________________
Год рождения:
___________________________________________________________________________
Категория пенсионера:
___________________________________________________________________________
Группа инвалидности:
___________________________________________________________________________
На кого получает пенсию:
___________________________________________________________________________
Размер:
___________________________________________________________________________
Место работы:
___________________________________________________________________________
Должность:
___________________________________________________________________________
Месячный заработок:
___________________________________________________________________________
Состав семьи (кол-во человек)
___________________________________________________________________________
| Фамилия, имя,
отчество |
Родственные
отношения
в семье |
Год
рождения |
Где
работает,
учится |
Среднемесячный
доход на
каждого члена
семьи |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
Итого __________________
Среднедушевой доход семьи за месяц: ___________________________
Жилищно-бытовые условия проживания: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кем и в каком размере оказывалась помощь в текущем году: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: Подпись:
Подпись обследуемого:
Дата
Печать
Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________