Приложение к Приказу от 26.04.2011 г № 378
Код формы по ОКУД _________
Код учреждения по ОКПО ____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и медицинской промышленности
Российской Федерации Форма N 160/у
Утверждена Приказом
___________________________ Минздравмедпромом России
Наименование учреждения от 03.07.1995 N 195
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ <*>
Ребенок _____________________________ _____________________________________
Ф.И.О. число, месяц, год рождения
поступил __________________________________________________________________
наименование и адрес учреждения, где находится ребенок
_______________________________________________________ ___________________
дата поступления
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и
других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др.; течение
беременности и родов у матери):
Матери ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отца ______________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Диагноз основной ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом _____
_________________________________________________________________ N _______
(территориальный орган здравоохранения)
от "___" _____________ 20 __ г.
в составе:
Председателя ______________________________________________________________
Ф.И.О., должность (подпись)
Членов комиссии ___________________________________________________________
Ф.И.О., должности (подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место печати
Подписи:
Дата освидетельствования "___" _____________ 20 __ г.
--------------------------------<*> Заполняется в двух экземплярах. 1-й экз. направляется в территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме ребенка, детском доме, школе-интернате и т.д.).