Приложение к Приказу от 26.04.2011 г № 378

Код формы по ОКУД ______
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения                       Медицинская документация
и медицинской промышленности                                  Форма N 162/у
Российской Федерации
____________________________
(наименование учреждения)
                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
            НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ,
                 ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО
                           ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
    Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
    Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Основной диагноз ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сопутствующие заболевания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
    Председатель (руководитель учреждения) ________________________________
    члены комиссии <*> ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "___" _______________ 20__ год
место печати
--------------------------------
<*> Фамилию, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво).