Приложение к Приказу от 26.05.2011 г № 463 Заявление

Заявление о прикреплении к врачебному участку МО

Руководителю учреждения здравоохранения
______________________________________
                                                                 (наименование ГБУЗ)
______________________________________
                                                                  (ФИО)
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу прикрепить меня (моего ребенка) _________________________________
____________________________________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество пациента)
для медицинского обслуживания в _____________________________________
                                                     (наименование учреждения здравоохранения)
к участку № ________, обслуживаемому врачом ________________________
                                                                                   (ФИО врача указать при выборе предпочтительного врача–терапевта участкового, врача–педиатра участкового, врача общей практики)

Не возражаю против использования указанных ниже персональных данных пациента в соответствии с действующим законодательством для постановки на учет в данном медицинском учреждении.
Дата рождения пациента (число, месяц, год) _____________________________
Номер полиса ОМС __________ Серия полиса ОМС_______________________
Дата выдачи полиса ОМС ______________________ Наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС __________________________________
Адрес места проживания застрахованного (по полису) ______________ ____________________________________________________________________
Адрес фактического проживания пациента _____________________________
Ф.И.О. представителя пациента ______________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________
__________________________________________________________________
Контактные данные (тел.,  )______________________________________

________________________				"___" ______________ 20___ г.
Подпись

Талон-направление на прием к врачу


	
		
			
				
					 
			
			
				
					 
			
		
		
			
				
					 
				
					Наименование учреждения
				
					_____________________________
				
					 
			
			
				
					 
				
					 
			
		
	

ТАЛОН
на прием к врачу

Код формы по ОКУД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘


1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________
________________________________________________________________________
2. Адрес или № карты амбулаторного больного  _______________________________
________________________________________________________________________
3. Кабинет N __________________
4. Явиться _________________________ числа, в _______ час., ________ мин.
5. К врачу _______________________________________________________________
                                                                 (ФИО врача)
6. Ребенок (0-17 лет включительно), взрослый (от 18 лет и ст.) (нужное подчеркнуть)
7. Повод обращения:  заболевание,  проф.  осмотр, прививка, за справкой, другие  причины  (нужное  подчеркнуть,   недостающее вписать) _______________________
________________________________________________________________________
ФИО и подпись врача (медицинского регистратора)____________________________

Минимальные требования к учетным данным регистра населения, прикрепленного к медицинской организации

№	ФИО гражданина	Адрес места жительства гражданина	Тип регистрации по адресу месту жительства гражданина (временная, постоянная)	Наименование МО, к которому прикрепелен гражданин	Номер врачебного участка МО, к которому прикреплен гражданин	ФИО участкогового врача	Наименование врачебной специальности участкового врача
1.
2.
3.
4.
5.

Минимальные требования к учетным данным реестра принятых заявлений о прикреплении к врачебному участку медицинской организации

№	ФИО лица, указанного в заявлении о прикреплении к врачебному участку МО	ФИО заявителя	Дата принятия заявления о прикреплении к врачебному участку МО	Тип регистрации получателя услуги по адресу месту жительства гражданина (временная, постоянная)	Номер врачебного участка МО, указанный в заявлении о прикреплении	ФИО участкогового врача	Результат выполнения административной процедуры
1.
2.
3.
4.
5.

Документ, подтверждающий прикрепление гражданина к врачебному участку МО

_________________________
                                                          (ФИО получателя услуги)


Уведомление о прикреплении в врачебному участку [наименование МО]

Настоящим уведомляю, что на основании заявления о прикреплении к врачебному участку [наименование МО] от [дата принятия заявления] принято решение о прикреплении [ФИО получателя услуги] к врачебному участку [наименование лечебно-профилактичекого учреждения] №___, обслуживаемого участковым врачом [наименование врачебной специальности участкового врача, ФИО участковго врача].


________________________						"___" _________________ 20___ г.
Подпись руководителя МО/
заведующего поликлиническим 
отделением

Документ, содержащий отказ в прикреплении гражданина к врачебному участку МО

_________________________
                                                          (ФИО получателя услуги)


Уведомление об отказе в прикреплении гражданина к врачебному участку МО 
[наименование МО]

Настоящим уведомляю, что на основании заявления о прикреплении к врачебному участку [наименование МО] от [дата принятия заявления] принято решение об отказе в прикреплении [ФИО получателя услуги] к врачебному участку [наименование лечебно-профилактичекого учреждения] №___, обслуживаемого участковым воачом [наименование врачебной специальности участкового врача, ФИО участковго врача] (указать причины отказа в прикреплении к врачебному участку).



________________________						"___" _________________ 20___ г.
Подпись руководителя МО/
заведующего поликлиническим 
отделением


Наименование учреждения _____________________________