Приложение к Решению от 01.07.2011 г № 588 Заявка

Заявка на участие в конкурсе на право осуществления коммерческих перевозок по маршруту № ________ города Брянска (индивидуального предпринимателя)


1. Фамилия ________________________________________________________________
   Имя ____________________________________________________________________
   Отчество _______________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Паспорт (серия, номер, когда и кем выдан) ______________________________
___________________________________________________________________________
4. Место регистрации и проживания _________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Номера телефонов _______________________________________________________
6. Свидетельство   о   внесении  записи  в  Единый  государственный  реестр
индивидуальных предпринимателей (кем выдано, номер, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
7. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе (кем выдано, номер
дата выдачи) ______________________________________________________________
8. Лицензия  на  осуществление  перевозок  пассажиров  (для  автомобильного
транспорта) (кем и когда выдана, номер) ___________________________________
9. Данные о транспортных средствах, выставляемых на маршрут, по форме:

N п/п Государственный регистрационный знак Тип ТС Категория ТС Марка, модель ТС Год изготовления ТС Идентификационный номер ТС (VIN) Экологический класс ТС Пассажировместимость ТС

10. Данные   о   водителях,  закрепленных  за   транспортными   средствами,
выставляемыми на маршрут, по форме:

N п/п Ф.И.О. водителя N ТС N и дата выдачи водительского удостоверения N и дата выдачи медицинской справки установленного образца

__________ ___________________ _________________________
   (дата)       (подпись)       (расшифровка подписи)
                             М.П.