Приложение к Решению от 01.07.2011 г № 588 Заявка
Заявка на участие в конкурсе на право осуществления коммерческих перевозок по маршруту № ________ города Брянска (индивидуального предпринимателя)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________________
Отчество _______________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Паспорт (серия, номер, когда и кем выдан) ______________________________
___________________________________________________________________________
4. Место регистрации и проживания _________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Номера телефонов _______________________________________________________
6. Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей (кем выдано, номер, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
7. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе (кем выдано, номер
дата выдачи) ______________________________________________________________
8. Лицензия на осуществление перевозок пассажиров (для автомобильного
транспорта) (кем и когда выдана, номер) ___________________________________
9. Данные о транспортных средствах, выставляемых на маршрут, по форме:
| N
п/п |
Государственный
регистрационный
знак |
Тип
ТС |
Категория
ТС |
Марка,
модель
ТС |
Год
изготовления ТС |
Идентификационный номер
ТС (VIN) |
Экологический
класс ТС |
Пассажировместимость
ТС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Данные о водителях, закрепленных за транспортными средствами,
выставляемыми на маршрут, по форме:
| N
п/п |
Ф.И.О.
водителя |
N
ТС |
N и дата выдачи
водительского
удостоверения |
N и дата выдачи
медицинской справки
установленного образца |
|
|
|
|
|
__________ ___________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.