Приложение к Постановлению от 23.06.2011 г № 573
Регистрационный номер __________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент
здравоохранения
Брянской области
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность
регистрационный N ____________, выданного__________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
на срок с ________________ по _________________________
в связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*>
изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
предпринимателя <*>
изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя <*>
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем <*>
реорганизацией юридических лиц в форме слияния <*>
продлением срока действия лицензии <*>| Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием вида осуществляемых работ | Адрес ________________ Основание использования ________________ Вид обособленного объекта ________________ | Адрес ________________ Основание использования ________________ Основание изменения ________________ Вид обособленного объекта ________________ |
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ___________ N ______________ | Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ___________ N _______________ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ ________________ | Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ ________________ |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия __________ N ______________ | Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия __________ N ______________ |
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия _____________ N ___________________ | |
| 13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"____" _________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя _______________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.