Приложение к Постановлению от 23.06.2011 г № 573

                                              В департамент здравоохранения
                                                           Брянской области
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                            (полное наименование заявителя)
Исх. N _______
от "__" ________ 20__ г.
                               Заявление
   о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие
        лицензии на осуществление фармацевтической деятельности <*>
__________________________________________________________________________,
 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
    (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего  наличие   лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
Руководитель организации-заявителя    ______________      _________________
                                         (подпись)             (Ф.И.О.)
М.П.

--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежное поручение с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".