Приложение к Постановлению от 18.07.2011 г № 656

                                             В орган опеки и попечительства
                                  от ______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    Заявление
                гражданина, выразившего желание стать опекуном
                                  или попечителем
Я, ________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность _______________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
Место жительства __________________________________________________________
                     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
                (адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
прошу передать мне под опеку (попечительство) _____________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, нуждающегося в
 установлении над ним опеки или попечительства, число, месяц, год рождения)
    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер работы позволяют мне взять гражданина под опеку (попечительство).
                                                         __________________
                                                            (подпись, дата)