Приложение к Решению от 26.07.2011 г № 4-430

                                         В администрацию города Новозыбкова
                           от _____________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)
                           дата рождения __________________________________
                          гражданство ____________________, пол ___________
                           документ, удостоверяющий личность: _____________
                            _______________________________________________
                           серия __________________ номер _________________
                         выдан _________________ года кем _________________
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                                      адрес регистрации по месту жительства
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                     адрес фактического места жительства
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                    контактный телефон ____________________

                               Заявление
    Прошу предоставить моей семье земельный участок с кадастровым   номером
_______________________ площадью __________ кв. м, расположенный по адресу:
__________________________________________________________________________,
в собственность бесплатно для _____________________________________________
(указать  одну из целей  использования  земельного участка, предусмотренных
пунктами 1, 2 статьи 2 Закона для данной категории лиц).
    Обязуюсь за свой счет осуществить государственную регистрацию  перехода
права собственности на земельный участок.
"___" _______________ 20__ год          Подпись
                                        заявителя _________________________
                                                  _________________________
                                                    (расшифровка подписи)
Дата и время представления заявления
в администрацию г. Новозыбкова: _____ ч. _____ мин. "___"__________ ____ г.
___________________________________________________________________________
   (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)