Приложение к Решению от 26.07.2011 г № 4-430
В администрацию города Новозыбкова
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения __________________________________
гражданство ____________________, пол ___________
документ, удостоверяющий личность: _____________
_______________________________________________
серия __________________ номер _________________
выдан _________________ года кем _________________
________________________________________________
________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства
_______________________________________________
_______________________________________________
адрес фактического места жительства
_______________________________________________
_______________________________________________
контактный телефон ____________________
Заявление
Прошу поставить мою многодетную семью на учет нуждающихся в земельных
участках в соответствии с Законом Брянской области от 11.04.2011 N 28-З "О
бесплатном предоставлении многодетным семьям в собственность земельных
участков в Брянской области" для __________________________________________
(указать одну из целей использования земельного участка,
предусмотренных пунктами 1, 2 статьи 2 Закона)
в границах ________________________________________________________________
(города Новозыбкова или Новозыбковского района)
Члены многодетной семьи:
1. _______________
2. _______________
3. _______________
4. _______________
Многодетная семья имеет (не имеет) право на внеочередное получение
земельного участка в связи с _________________________________ (указывается
основание).
Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об
ответственности за представление ложной информации и недостоверных
документов.
С Порядком бесплатного предоставления многодетным семьям земельных
участков, находящихся в муниципальной собственности МО г. Новозыбкова, а
также земельных участков, государственная собственность на которые не
разграничена, ознакомлен(а).
Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
1. ________________________
2. ________________________
3. ________________________
4. ________________________
Документы, подтверждающие личность и полномочия представителя:
1. ________________________
2. ________________________
3. ________________________
4. ________________________
"___" _______________ 20__ год Подпись
заявителя _________________________
_________________________
(расшифровка подписи)
ПОЛУЧЕНО
"___" __________________ 20 _________ года
|
час. мин.
зарегистрировано под N ____________
Специалист ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(расшифровка подписи)
|