Приложение к Постановлению от 08.11.2011 г № 2882 Административный регламент

                                  Главе ___________________________________
                                  _________________________________________
                                  (наименование муниципального образования)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                       (Ф.И.О. гражданина(ки) Российской
                                                   Федерации)
                                  проживающего(ей) по адресу:
                                  _________________________________________
                                  паспорт: серия _________ N ______________
                                  выдан "_____" ________________ ________г.
                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить и выплатить мне  единовременное  пособие  при  передаче
ребенка на воспитание в семью в размере ___________________________________
(_______________________________________________________________) рублей на
___________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., дата рождения ребенка)
принятого мною на воспитание ___________________ "____" _______ 20___ года.
                          (форма устройства ребенка)
    К заявлению прилагаю следующие документы (__________ листов):
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    Указанное пособие прошу:
1. Выплатить наличными.
2. Перечислить на счет кредитной организации, расположенной  на  территории
Российской Федерации: _____________________________________________________
                          (указать реквизиты банка, номер счета и данные
                            получателя для перечисления пособия)
3. Направить почтовым переводом по адресу: ________________________________
Примечание: ненужное зачеркнуть.
В случаях перечисления пособия способами,  указанными  в  пунктах 2   и  3,
оплату расходов по предоставляемым услугам обязуюсь нести за свой счет.
_______________ ________________________________ "_____" _________ 20___ г.
    (подпись)           (фамилия, И.О.)