Приложение к Постановлению от 14.11.2011 г № 2931 Административный регламент
Главе Клинцовской городской администрации _________________________________________ от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: _____________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ _______________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ │ │ _______________________________________________________________________ └─┘ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о ___________________________________________________________________________ наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о ___________________________________________________________________________ прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) ___________________________________________________________________________ Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ___________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌─┐ │ │ копия документа, удостоверяющего личность └─┘ справка с места работы с указанием должности и размера средней ┌─┐ заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий │ │ доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда └─┘ Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) ┌─┐ выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной │ │ документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право └─┘ собственности на жилое помещение ┌─┐ │ │ копия финансового лицевого счета с места жительства └─┘ ┌─┐ │ │ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за └─┘ умышленное преступление против жизни и здоровья граждан ┌─┐ медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по │ │ результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего └─┘ (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем) ┌─┐ │ │ копия свидетельства о браке (при наличии) └─┘ письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения ┌─┐ детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с │ │ гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка └─┘ (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями) ┌─┐ │ │ справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │ справка о соответствии жилых помещений техническим правилам и нормам └─┘ документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать ┌─┐ опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять │ │ детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных └─┘ установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии) ┌─┐ │ │ автобиография └─┘