Приложение к Постановлению от 16.11.2011 г № 1036 Административный регламент

(наименование медицинской организации)

(адрес, телефон)
Код ОГРН

(номер, дата выдачи и срок действия лицензии)


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Медицинская справка серия ______ N __________
о допуске к управлению транспортным средством
Фамилия _______________________________________________________________.
Имя ___________________________________________________________________.
Отчество (при наличии) ________________________________________________.
Дата рождения " ___" _________________ _________ г.
Место жительства ______________________________________________________.
Дата выдачи медицинской справки "______" ____________________ 20_____ г.
7. Заключение
врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию
водителей транспортных средств (кандидатов в водители)

1. Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами имеются/отсутствуют	категория "A"
2. Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 - имеются/отсутствуют	категория "B"
3. Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 кг - имеются/ отсутствуют	категория "C"
4. Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя, - имеются/ отсутствуют	категория "D"
5. Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящихся к категориям "B", "C" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории, - имеются/отсутствуют	категория "E"
6. Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом, трамваем имеются/отсутствуют
7. Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют

--------------------------------
<1> Для водителей транспортных средств (кандидатов в водители), имеющих ограниченные физические возможности (инвалидов).

8. Особые отметки ________________________________________________________.
┌──────────┐ Председатель врачебной комиссии ______________________________
│  МЕСТО   │                                  (Ф.И.О.)   (подпись)
│   ДЛЯ    │ Члены врачебной комиссии _____________________________________
│ФОТОГРАФИИ│                                  (Ф.И.О.) (подпись)
│          │                          _____________________________________
└──────────┘                                  (Ф.И.О.) (подпись)
Печать врачебной комиссии (медицинской организации)

9. Врач-терапевт ______________ ________________________________________
(подпись)                   (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
Заключение _____________________________________________________________
М.П. врача      (противопоказания имеются/отсутствуют)

10. Врач-хирург _________________ ______________________________________
(подпись)                   (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
Заключение _____________________________________________________________
М.П. врача      (противопоказания имеются/отсутствуют)

11. Врач-невролог _________________ ____________________________________
(подпись)                   (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
Заключение _____________________________________________________________
М.П. врача      (противопоказания имеются/отсутствуют)

12. Врач-офтальмолог _____________ _____________________________________
(подпись)                 (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
Заключение _____________________________________________________________
М.П. врача      (противопоказания имеются/отсутствуют)

13. Врач-оториноларинголог _____________ _______________________________
(подпись)                (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
Заключение _____________________________________________________________
М.П. врача      (противопоказания имеются/отсутствуют)

14. Врач-психиатр-нарколог _____________________________________________
наркологического диспансера (кабинета)    (подпись)
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
(дата освидетельствования) "____" __________________ 20__ г.
Заключение _____________________________________________________________
(противопоказания имеются/отсутствуют)
М.П. врача                М.П. медицинской организации

15. Врач-психиатр ___________________________________ __________________
психоневрологического диспансера (кабинета)               (подпись)
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
(дата освидетельствования) "____" __________________ 20__ г.
Заключение _____________________________________________________________
(противопоказания имеются/отсутствуют)
М.П. врача                М.П. медицинской организации