Приложение к Постановлению от 22.12.2011 г № 3430-П Административный регламент
исх. от _________ N ___________
поступило _____________ N
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам транспортного
средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам
муниципального значения города Брянска
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: __________________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза: ___________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (начальный и конечный пункты с указанием улицы в городе):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
| Разовоенаоднупоездкунасрокс_____________по__________________ |
| Насрокс__________по______________наколичествопоездок________ |
Категория груза
Характеристика груза: наименование | |
__________________________________
┌───┐ | | _________________(м)вес5________________________(т) |
Количество автопоездов ____________________________________________________
Параметры автопоезда:
┌───┐ | | _______________________N7_________________ |
┌───┐ | | ___________N9____________ |
┌───┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│10 │ Расстояние между осями │1│ │2│ │3│ │4│ │5│ │6│ │7│ │8│ (м)
└───┘ ┌───┐ ┌─┴─┴┬┴─┴┬┴─┴┬┴─┴┬┴─┴┬┴─┴┬┴─┴┬┴─┴┐
Нагрузки на оси (т) │11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ т
└───┘ └────┼───┼───┴───┴───┴───┴───┴───┘
количество осей ________ полная │12 │ _______ (т), в том числе
масса └───┘
┌───┐ | | _______________Порожнегоприцепа/полуприцепа14_______(т) |
┌───┐ ┌───┐ | | ширина16высота17 |
радиус поворота с грузом ______________________________________________ (м)
Вид сопровождения _________________________________________________________
(марка автомобиля, модель, номерной знак)
Предполагаемая скорость движения автопоезда __________________________ км/ч
Оплату гарантируем (банковские реквизиты):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перевозчик груза,
подавший заявление ________________________ ______________ ________________
(должность) (подпись) (фамилия)
М.П.
Заместитель председателя комитета
по жилищно-коммунальному хозяйству
городской администрации
А.П.БЛИЗНЮК
Председатель комитета
по жилищно-коммунальному хозяйству
городской администрации
В.В.ТЮКАНЬКО
И.о. заместителя Главы
городской администрации,
руководителя аппарата
С.В.ЛЫСЕНКО