Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 1252
В департамент семьи, социальной
и демографической политики
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на областной материнский
(семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии))
1. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол _______________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
__________________________________________________________________________.
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
__________________________________________________________________________.
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________________.
8. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
__________________________________________________________________________.
9. Сведения о законном представителе
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, телефон)
10. Дата рождения ____________________________________________________.
(число, месяц, год)
11. Место рождения ___________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________________.
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического
лица ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне сертификат на областной материнский (семейный) капитал
в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________ ребенка, ______________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее ______________
___________________________________________________________________________
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________________
__________________________________________________________________________.
(не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
Даю согласие департаменту семьи, социальной и демографической политики Брянской области (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Брянской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Брянской области" подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры социальной поддержки семей, имеющих детей (далее - регистр).
В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения регистра. Уведомлена(ен) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору.
Обо всех изменениях моих персональных данных обязуюсь сообщить в месячный срок.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
_______________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)
_____________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________.
(регистрационный номер заявления)
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)