Приложение к Постановлению от 11.01.2012 г № 7
Утвержден
Постановлением
Клинцовской городской
администрации
от "____" _________ 20__ г. N _____
АКТ
КОМИССИИ ПРОВЕДЕННОГО ПЕРЕУСТРОЙСТВА
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ И (ИЛИ) ИНЫХ РАБОТ ПОМЕЩЕНИЯ
От "__" _________ 20__ г. г. Клинцы
Приемочная комиссия, назначенная решением (распоряжением,
постановлением и др.) от "___" _______ 20__ г. N ____ Клинцовской городской
администрации в составе:
председателя ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (должность)
членов комиссии - представителей:
заказчика (застройщика)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (должность)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (должность)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
УСТАНОВИЛА:
1. Заказчиком (подрядчиком совместно с заказчиком) ________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
предъявлена к приемке в эксплуатацию ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта и вида произведенных работ: переустройство,
перепланировка и иные работы)
по адресу: ________________________________________________________________
(область, район, населенный пункт, микрорайон, квартал, улица, номер дома)
2. Перепланировка и переустройство осуществлены на основании решения
(приказа, постановления и др.) от "____" ______________ 20___ г. N ________
Клинцовской городской администрации.
3. Перепланировка и переустройство осуществлены: (генеральным подрядчиком)
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, его ведомственная принадлежность)
выполнившим _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(виды работ)
4. Проектная документация на перепланировку и переустройство жилого
помещения разработана _____________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
___________________________________________________________________________
выполнившим _______________________________________________________________
(наименование частей или разделов документации)
другими организациями _____________________________________________________
(наименование организации)
5. Исходные данные для проектирования выданы ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, тематика исходных данных)
6. Перепланировка и переустройство осуществлялась по проекту (типовому,
индивидуальному) _________________________________________________________.
7. Архитектурная часть проекта утверждена _________________________________
"___" __________________ 20__ г.
8. Работы по перепланировке и переустройству осуществлены в сроки:
начало работ ___________ 20___ год; окончание работ _____________ 20___ год
(месяц и год) (месяц и год)
9. Приемочной комиссии представлены следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
10. Предъявленный к приемке в эксплуатацию объект имеет следующие основные
показатели мощности, производительности, производственной площади,
протяженности, вместимости, объема, пропускной способности, провозной
способности, число рабочих мест и т.п. (заполняется по всем объектам (кроме
жилых домов) в единицах измерения соответственно целевой продукции или
основным видам услуг)
| Мощность,
производительность,
другие показатели |
Единица
измерения |
По проекту |
По факту |
|
|
общая |
в том числе
жилая |
общая |
в том числе
жилая |
| площадь |
кв. метр |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. На объекте установлено предусмотренное проектом оборудование в
количестве согласно акту о его приемке после индивидуального испытания и
комплексного опробования.
12. Мероприятия по охране труда, обеспечению взрывобезопасности,
пожаробезопасности, охране окружающей среды и антисейсмических мероприятий,
предусмотренные проектом
__________________________________________________________________________.
13. Внешние наружные коммуникации холодного и горячего водоснабжения,
канализации, теплоснабжения, газоснабжения, энергоснабжения и связи
обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта и приняты городскими
эксплуатационными организациями.
14. Работы по отделке элементов фасадов здания должны быть выполнены:
| Виды работ |
Единица измерения |
Объем работ |
Срок выполнения |
|
кв. м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию _________
_________________________________ тыс. руб.
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:
Предъявленная к приемке ___________________________________________________
(наименование объекта)
СООТВЕТСТВУЕТ (НЕ СООТВЕТСТВУЕТ) ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, СТРОИТЕЛЬНЫМ
(ненужное зачеркнуть)
НОРМАМ И ПРАВИЛАМ, САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ, ПРАВИЛАМ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ,
ТЕХНИЧЕСКИМ УСЛОВИЯМ ПОДКЛЮЧЕНИЯ.
Председатель
приемочной комиссии ______________________________
(подпись)
Члены
приемочной комиссии ______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
(подписи)