Приложение к Постановлению от 11.01.2012 г № 7


                                                                  Утвержден
                                                             Постановлением
                                                      Клинцовской городской
                                                              администрации
                                        от "____" _________ 20__ г. N _____
                                   АКТ
                  КОМИССИИ ПРОВЕДЕННОГО ПЕРЕУСТРОЙСТВА
           И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ И (ИЛИ) ИНЫХ РАБОТ ПОМЕЩЕНИЯ
От "__" _________ 20__ г.                                         г. Клинцы
    Приемочная     комиссия,    назначенная     решением    (распоряжением,
постановлением и др.) от "___" _______ 20__ г. N ____ Клинцовской городской
администрации в составе:
председателя ______________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество)               (должность)
членов комиссии - представителей:
заказчика (застройщика)
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)                       (должность)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество)                   (должность)
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество)                   (должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
УСТАНОВИЛА:
1. Заказчиком (подрядчиком совместно с заказчиком) ________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
предъявлена к приемке в эксплуатацию ______________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование объекта и вида произведенных работ: переустройство,
                          перепланировка и иные работы)
по адресу: ________________________________________________________________
 (область, район, населенный пункт, микрорайон, квартал, улица, номер дома)
2. Перепланировка и переустройство осуществлены    на   основании   решения
(приказа, постановления и др.) от "____" ______________ 20___ г. N ________
Клинцовской городской администрации.
3. Перепланировка и переустройство осуществлены: (генеральным  подрядчиком)
__________________________________________________________________________,
           (наименование организации, его ведомственная принадлежность)
выполнившим _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                               (виды работ)
4. Проектная документация на перепланировку    и   переустройство    жилого
помещения разработана _____________________________________________________
                (наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
___________________________________________________________________________
выполнившим _______________________________________________________________
                           (наименование частей или разделов документации)
другими организациями _____________________________________________________
                                    (наименование организации)
5. Исходные данные для проектирования выданы ______________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование организации, тематика исходных данных)
6. Перепланировка и переустройство осуществлялась по   проекту   (типовому,
индивидуальному) _________________________________________________________.
7. Архитектурная часть проекта утверждена _________________________________
"___" __________________ 20__ г.
8. Работы по перепланировке и переустройству осуществлены в сроки:
начало работ ___________ 20___ год; окончание работ _____________ 20___ год
               (месяц и год)                             (месяц и год)
9. Приемочной комиссии представлены следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
10. Предъявленный к приемке в эксплуатацию объект имеет следующие  основные
показатели мощности,    производительности,    производственной    площади,
протяженности, вместимости, объема,   пропускной   способности,   провозной
способности, число рабочих мест и т.п. (заполняется по всем объектам (кроме
жилых домов) в единицах измерения соответственно  целевой   продукции   или
основным видам услуг)

Мощность, производительность, другие показатели Единица измерения По проекту По факту
общая в том числе жилая общая в том числе жилая
площадь кв. метр

11. На объекте установлено    предусмотренное   проектом   оборудование   в
количестве согласно  акту о его приемке после индивидуального испытания   и
комплексного опробования.
12. Мероприятия по   охране    труда,    обеспечению    взрывобезопасности,
пожаробезопасности, охране окружающей среды и антисейсмических мероприятий,
предусмотренные проектом
__________________________________________________________________________.
13. Внешние наружные коммуникации холодного   и   горячего   водоснабжения,
канализации, теплоснабжения, газоснабжения,    энергоснабжения   и   связи
обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта    и    приняты    городскими
эксплуатационными организациями.
14. Работы по отделке элементов фасадов здания должны быть выполнены:

Виды работ Единица измерения Объем работ Срок выполнения
кв. м

15. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию _________
_________________________________ тыс. руб.
                         РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:
Предъявленная к приемке ___________________________________________________
                                      (наименование объекта)
СООТВЕТСТВУЕТ (НЕ СООТВЕТСТВУЕТ)   ПРОЕКТНОЙ   ДОКУМЕНТАЦИИ,   СТРОИТЕЛЬНЫМ
        (ненужное зачеркнуть)
НОРМАМ И ПРАВИЛАМ, САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ, ПРАВИЛАМ   ПОЖАРНОЙ   БЕЗОПАСНОСТИ,
ТЕХНИЧЕСКИМ УСЛОВИЯМ ПОДКЛЮЧЕНИЯ.
Председатель
приемочной комиссии                          ______________________________
                                                       (подпись)
Члены
приемочной комиссии                          ______________________________
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                                        (подписи)