Приложение к Постановлению от 11.01.2012 г № 7
В ______________________________
(наименование органа местного
_______________________________
самоуправления муниципального образования)
Заявление
о переустройстве (перепланировке) жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, арендатор, собственник жилого помещения
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности
___________________________________________________________________________
двух и более лиц, в случае, если один из них не уполномочен
___________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения:_________________________________________
(указывается полный адрес: субъект РФ,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма, аренды)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ года
по "_____" _______________ 20___ года.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ________ часов в
________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией),
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ,
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "_____" ___________ _______ года N _________:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Документ,
удостоверяющий
личность
(серия, номер,
кем и когда
выдан) |
Подпись |
Отметка
о нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое или перепланируемое жилое помещение
___________________________________________________________________________
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства (или) перепланировки
жилого помещения на ________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого (или) перепланируемого жилого
помещения на ________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство (или) перепланировку жилого помещения, на ____
листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и т.д.)
"______" _____________ 20 ___г. __________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"______" _____________ 20 ___г. __________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"______" _____________ 20 ___г. __________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"______" _____________ 20 ___г. __________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Документы представлены на приеме "_____" _______________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20____ г. N ______
Расписку получил "___" ___________ 20___ г. ________________________
(подпись заявителя)
______________________________________ ___________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)