Приложение к Постановлению от 12.10.2005 г № 540 Сведение
Договор обязательного медицинского страхования неработающего населения брянской области
"____" ____________ 200____ г.
г. Брянск
________________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N _______ от "____" ________ 200 ___ г., в лице
________________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________________,
(устава, Положения)
именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и _________________________,
в лице _________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________________,
(приказа, Положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, в соответствии с
Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки
застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг
с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца в
соответствии с установленным порядком.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в
соответствии с настоящим Договором, определяется утвержденной территориальной
программой обязательного медицинского страхования Брянской области.
Указанная программа и перечень медицинских учреждений, оказывающих
предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми приложениями к
настоящему Договору.
1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате страховых взносов
на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с
Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный
фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением
Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 года, и Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства
Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения Договора
составляет _______ человек. Согласование численности застрахованных проводится
между органами местного самоуправления городов и районов Брянской области,
Страховщиком и Брянским территориальным фондом обязательного медицинского
страхования (далее - фонд) или его филиалом один раз в год не позднее 10 июля по
форме протокола согласования численности неработающего населения области,
подлежащего обязательному медицинскому страхованию.
Данные о согласованной численности представляются фондом в администрацию
Брянской области. Согласованная численность неработающего населения учитывается
при расчете суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащей
уплате Страхователем и утверждаемой законом Брянской области о бюджете фонда.
В случае отказа от согласования численности неработающего населения орган
местного самоуправления в 30-дневный срок направляет в фонд, Страховщику в
письменном виде мотивированное объяснение отказа.
В случае непредставления им мотивированного объяснения отказа при расчете
суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения принимаются данные
Страховщика, фонда.
1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, полной
даты рождения, пола, регистрации по месту постоянного проживания, номера
телефона, данных паспорта или другого документа, удостоверяющего личность,
представляются Страхователем Страховщику в момент заключения Договора.
1.6. Страхователь в согласованные сторонами сроки представляет Страховщику
сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки
застрахованных в период действия настоящего Договора, считаются застрахованными с
момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.
Страховщик вправе организовать изъятие страховых полисов у застрахованных,
поступивших на работу либо изменивших место жительства.
При утрате полиса за дополнительную плату выдается его дубликат.
1.7. Страховщик имеет право проводить проверки деятельности Страхователя в
части полноты и правильности выполнения условий настоящего Договора.
1.8. Страхователь обязан представлять Страховщику все необходимые документы и
создавать условия для проверки полноты и правильности выполнения условий
настоящего Договора.
1.9. Для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию неработающего населения Страхователь назначает своего представителя,
о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы
(или их дубликаты) за застрахованных лиц, а также изымать страховые полисы у
застрахованных, поступивших на работу либо изменивших место жительства.
1.10. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы Страхователю в
течение ____ со дня представления списков либо со дня представления сведений о
лицах, подлежащих страхованию.
1.11. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом
медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими
учреждениями, перечень которых установлен в соответствии с территориальной
программой ОМС.
1.12. Стороны обязаны информировать застрахованных лиц об их правах.
2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
на ОМС неработающего населения
2.1. Размер страхового взноса составляет в месяц 1/3 квартальной суммы,
предусмотренной в соответствующем бюджете исходя из стоимости территориальной
программы ОМС и бюджета фонда, утвержденных в установленном порядке, может
изменяться в связи с индексацией в соответствии с постановлением администрации
области.
2.2. Страховые взносы на ОМС неработающего населения уплачиваются ежемесячно
путем перечисления (платежным поручением) на ___________________________________.
(балансовый счет и другие реквизиты
территориального фонда)
3. Срок действия, порядок расторжения
Договора страхования
3.1. Договор страхования заключается на три года и вступает в силу с момента
его подписания сторонами.
3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении Договора не менее чем за
30 дней до окончания срока, на который заключен Договор, его действие
продлевается каждый раз на этот же срок.
3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:
истечения срока действия Договора;
ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию
Страхователя или Страховщика при систематическом невыполнении одной из сторон
своих договорных обязательств. О намерении досрочного прекращения Договора
стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой
даты прекращения Договора.
3.5. При реорганизации или ликвидации одной из сторон в период действия
Договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по
настоящему Договору переходят к соответствующим правопреемникам.
4. Ответственность сторон
4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на ОМС
неработающего населения Страхователь несет ответственность в соответствии с
Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный
фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и
учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
5. Дополнительные условия
5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
Договором и Правилами ОМС на территории Брянской области, прекращается:
одновременно с прекращением действия настоящего Договора;
в случае смерти застрахованного лица;
в случае поступления застрахованного лица на работу;
в случае изменения застрахованным лицом места жительства.
5.2. При умышленном причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью,
в том числе вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима,
Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
5.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у
Страховщика.
5.4. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему Договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
6. Юридические адреса и реквизиты сторон
СТРАХОВЩИК: СТРАХОВАТЕЛЬ:
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
Настоящий Договор имеет следующие приложения:
Приложение 1. Территориальная программа государственных гарантий оказания
населению Брянской области бесплатной медицинской помощи.
Приложение 2. Перечень медицинских учреждений, включенных в систему ОМС на
территории Брянской области.