Приложение к Приказу от 13.02.2012 г № 98

                   Диспансерная карта подростка 1998 г. р.,
             подлежащего углубленной диспансеризации в 2012 году
Наименование ЛПУ __________________________________________________________
Ф.И.О. подростка __________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Наименование страховой организации, номер медицинского полиса, дата выдачи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осмотр эндокринологом _____________________________________________________
                                (диагноз, код по МКБ-X)
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
Осмотр урологом-андрологом ________________________________________________
                                (диагноз, код по МКБ-X)
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
Осмотр акушером-гинекологом _______________________________________________
                                (диагноз, код по МКБ-X)
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
УЗИ-исследование __________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
Дополнительное обследование: гормоны щитовидной   железы   (ТТГ),   половые
гормоны.
___________________________________________________________________________
Дата
___________________________________________________________________________