Приложение к Приказу от 28.02.2012 г № 138

                                      Акт
               об уничтожении испорченных бланков формы N 046-1
        "Медицинское заключение по результатам освидетельствования
          гражданина для получения лицензии на приобретение оружия"
                  от __________________   N __________________
___________________________________________________________________________
                       наименование медицинской организации
    В соответствии с п. 2 Регламента по   информационному    взаимодействию
организации учета, выдачи и хранения бланков   формы N 046-1   "Медицинское
заключение по результатам освидетельствования  гражданина   для   получения
лицензии на приобретение оружия",   утвержденной   приказом    департамента
здравоохранения Брянской области от "___" ______________ 20 г. N _________,
комиссией в составе:
____________________   __________________   _______________________________
      должность              подпись                      Ф.И.О.
____________________   __________________   _______________________________
      должность              подпись                      Ф.И.О.
____________________   __________________   _______________________________
      должность              подпись                      Ф.И.О.
произведено уничтожение испорченных бланков    формы N 046-1   "Медицинское
заключение по результатам освидетельствования гражданина    для   получения
лицензии на приобретение оружия".
               Перечень уничтоженных бланков формы N 046-1
        "Медицинское заключение по результатам освидетельствования
         гражданина для получения лицензии на приобретение оружия"

N п/п	Дата	Серия	Номер
1	2	3	4

    Всего  уничтожено  путем  сожжения _________ штук  испорченных  бланков
формы N 046-1 "Медицинское  заключение  по результатам  освидетельствования
гражданина для получения лицензии на приобретение оружия".
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать