Приложение к Приказу от 28.02.2012 г № 138

                              Медицинское заключение
                  по результатам освидетельствования гражданина
                  для получения лицензии на приобретение оружия
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Специалист           Наличие             Дата           Фамилия врача
                      противопоказаний    число          подпись
                      (подчеркнуть)       месяц
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 1. Врач-психиатр      выявлено
                       не выявлено
 2. Врач-психиатр      выявлено
    нарколог           не выявлено
 3. Врач-              выявлено
    офтальмолог        не выявлено
 4. Врач-терапевт      выявлено
                       не выявлено
Заключение клинико-экспертной комиссии ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                                 печать ЛПУ