Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 494
Регистрационный
номер: _________________________ от _____________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Регистрационный N __________________ лицензии от ________________ 20___ г.,
предоставленной __________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N _________________ лицензии от _________________ 20___ г.,
предоставленной __________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности| N п/п | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1. | Организационноправовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса и адреса) | ||
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | ||
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N ______________________ Адрес __________________ | Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N ______________________ Адрес __________________ |
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия _____________ N ____________________ Адрес ___________________________________________ | |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 9. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N ______________________ Адрес __________________ | Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N ______________________ Адрес __________________ |
| 10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | _______________________________________________ (орган, выдавший документ) Реквизиты документа: ____________________________ | |
| 11. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | Аптека готовых лекарственных форм _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского прим. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный пункт ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный киоск ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Амбулатория _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
| 12. | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
| 13. | Форма получения переоформленной лицензии | На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) | |
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.| 1. | Организационноправовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса и почтового адреса) | ||
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | ||
| 6. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 7. | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
| 8. | Форма получения переоформленной лицензии | На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) | |
| 9. | изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
| 9.1. | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный пункт ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный киоск ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Амбулатория ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерский пункт ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерско-акушерский пункт (название) ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |
| 9.2. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | реквизиты документов: _________________________ | |
| 9.3. | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу | реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: __________________________________ ________________________________________________ | |
| 9.4. | Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке | реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) | |
| 10. | изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | ||
| 10.1. | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности | Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный пункт ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный киоск ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Амбулатория ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерский пункт ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерско-акушерский пункт (название) ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |
| 10.2. | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) | реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: __________________________________ ________________________________________________ | |
| 10.3. | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям | наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: | |
| 10.4. | Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о соответствии помещений, выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) | |
| 11. | прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||
| 11.1. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполненные работы, оказанные услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный пункт ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный киоск ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Амбулатория ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерский пункт ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерско-акушерский пункт (название) ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |
| 11.2. | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||
| 12. | прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | ||
| 12.1. | Адрес(а) мест осуществления деятельности | Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный пункт ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный киоск ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Амбулатория ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерский пункт ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерско-акушерский пункт (название) ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |
| 12.2. | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг | ||
| 13. | истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||
| Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | сведения о лицензиате | новые сведения о лицензиате Аптека производственная __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный пункт __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптечный киоск __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Амбулатория __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерский пункт __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Фельдшерско-акушерский пункт (название) __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |
Направить информацию по вопросам лицензирования в электронном виде:
___ да ____ нет.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от его имени на основании
доверенности)
"____" _______________ 20___ г. ___________________________________
М.П. (подпись)--------------------------------
<*> Нужное указать.