Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 494
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" __________ 20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________ |
| 9. | Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность | |
| 10. | Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности | |
| 11. | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
| 12. | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
| 13. | Номер лицензии, дата выдачи. Орган, выдавший лицензию |
--------------------------------<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) "_______" _________________ 20_____ г. ___________________________________ (подпись) М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (ч. 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").