Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 494

                                              В департамент здравоохранения
                                                           Брянской области
Исх. N _________________
от "___" _______________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
              о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
                        фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
          (место нахождения юридического лица, место жительства
                    индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
          (государственный регистрационный номер записи о создании
             юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                   (идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить  дубликат  лицензии в связи с   утратой  (порчей)/копию
лицензии __________________________________________________________________
                                 (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
        (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
Серия и номер действующей лицензии, дата выдачи ___________________________
    Приложения: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной  пошлины
за предоставление дубликата лицензии.
    2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
      этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"_____" ______________ 20___ г.                          __________________
                                                              (подпись)
                            М.П.

За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).