Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 494
Регистрационный номер: _______________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий
о конкретной лицензии
| Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического
лица.
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя |
|
| Вид осуществляемого
лицензируемого вида
деятельности |
|
| Адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности |
|
| ИНН/ОГРН |
|
Прошу предоставить информацию на бумажном носителе/в электронной форме
по адресу: __________________________________________________________
"___" _______________ 20___ г.
__________________________________________ _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя/заявителя) М.П.