Приложение к Закону от 29.06.2012 г № 37-З

                           Лист поддержки кандидата
Выборы ____________________________________________________________________
              (наименование должности Губернатора Брянской области
                    в соответствии с Уставом Брянской области)
                         "___" _______________ 20___ года
                              (дата голосования)
    Я, __________________________________________, _______________________,
               (фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования с
указанием наименования представительного органа,    глава    муниципального
образования с указанием наименования должности, с указанием    наименования
Брянской области, района, города,    иного    населенного    пункта,    где
осуществляют свои     полномочия    депутат     представительного    органа
муниципального образования или избранный на муниципальных   выборах   глава
муниципального образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением _________________________
                                  (наименование избирательного объединения)
кандидата на должность ____________________________________________________
                      (наименование должности Губернатора Брянской области
                            в соответствии с Уставом Брянской области)
гражданина Российской Федерации __________________________, ______________,
                                 (фамилия, имя, отчество)  (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
                  (место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________________,
      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
         населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

    Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании  подлинности
подписи.

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.