Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 642 Заявление
Заявление о назначении и доставке едв по оплате жилого помещения и коммунальных услуг членам семей погибших работников добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных
Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин либо без гражданства (нужное подчеркнуть), проживающий в Брянской
области:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту проживания (пребывания))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту проживания (пребывания))
| Вид документа,
удостоверяющего личность |
|
| Серия и номер документа |
|
| Кем и когда выдан |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту проживания (пребывания), телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту проживания (пребывания), телефон)
| Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| Серия и номер документа |
|
| Кем и когда выдан |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
| Наименование документа, подтверждающего
полномочия законного представителя |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
На основании документов, представленных в соответствии с п. 4
Положения, утвержденного Постановлением администрации области от 18 июля
2012 г. N 642, прошу включить меня в регистр льготных категорий и назначить
ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг.
Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:
а) организацию Федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(наименование организации Федеральной почтовой связи)
б) кредитное учреждение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитного учреждения)
О наступлении событий, которые влекут за собой прекращение права на ее
получение (вступление супруги (супруга) в повторный брак, достижение детьми
погибшего работника добровольной пожарной охраны или добровольного
пожарного возраста 18 лет, достижение детьми, обучающимися в
образовательных учреждениях по очной форме обучения 23-летнего возраста
или окончание обучения в образовательных учреждениях по очной форме детьми
до достижения ими возраста 23 лет, изменение регистрации по месту
жительства), обязуюсь сообщать в ГКУ - ОСЗН по месту жительства в течение
15 дней.
Я предупрежден(а) и согласен(на), что излишне по моей вине
предоставленные суммы ЕДВ подлежат удержанию в установленном
законодательством порядке.
_____________ ______________________________ "___" _________ 20___ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
дата приема заявления |
Ф.И.О. и подпись специалиста |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия _______ номер ____________ выдан "___" _____________ ____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
адрес регистрации: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер лицевого счета субъекта (опекуна) персональных данных:
_______________________________________________________ оператор ГКУ - ОСЗН
___________________________________________________________ района Брянской
(наименование района)
области согласен (да/нет) _______ на обработку и передачу моих персональных
данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей
социальной защиты, и только в этих целях.
Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, расчет пособий,
компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий, обеспечение социальных
прав и льгот в органах Брянской области, медицинского и социального
страхования, льготного проезда, льгот по налогообложению, других видов
социальной помощи.
Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата
рождения, адрес, СНИЛС, паспортные данные, вид пособия (компенсации,
пенсии), категория ЕДВ, сумма пособия (компенсации, пенсии, ЕДВ и др.
выплат), степень (группа) инвалидности, сведения о социальном положении.
Срок действия согласия: с "___" ____________ 20__ г. бессрочно.
Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных
данных или его законных представителей.
"____" ________ 20__ г. ________________________
(подпись)