Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 679 Административный регламент

                                                В государственную инспекцию
                                                гостехнадзора по __________
                                                ___________________________
___________________________________________________________________________
         (наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица),
___________________________________________________________________________
                          адрес собственника машины)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 (для регистрации залога одной машины)
    Прошу зарегистрировать залог __________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
    1. Договор о залоге N _________ от "_____" ___________ 20_____ г.
между _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Документ об уплате пошлин ____________ от "_____" _______ 20____ г.,
сумма ______ руб.
    3. Талон (допуск на эксплуатацию) "_____", серия _______ N ____________
    4._____________________________________________________________________
    Сведения о машине:
Наименование ________________________ марка _______________________________
Государственный регистрационный знак, код _______ серия ______ N __________
Паспорт самоходной машины серия ______________ N __________________________
Свидетельство о регистрации серия _________ N ________________. Год выпуска
Заводской N _________. Двигатель N ________. Коробка передач N ___________.
Ведущий мост (мосты) N _____________________ N ____________________________
Представители сторон договора залога:
Залогодатель (представитель залогодателя) _____________ / ________________/
          (нужное подчеркнуть),            (подпись)       (Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ N _____________
выдан "_____" ___________ 20__ г. ________________________________________,
                                                   (кем)
адрес места жительства: __________________________________________________,
доверенность N ______ "____" _______________ 20___ г.
                                 (дата)
Залогодержатель (представитель залогодержателя) ___________________________
                         (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность, наименование: ____________серия ________
N _________ выдан "_____" ___________ 20__ г. ____________________________,
                                                      (кем)
адрес места жительства: __________________________________________________,
доверенность N ______ "____" _______________ 20____ г.
                                 (дата)
(кроме владельца - физического лица и руководителя (директора) юридического
лица)
Заявитель (представитель) _____________________/___________________/
                                (подпись)            (Ф.И.О.)
М.П.
(при наличии)
"_____" _________________ 20_____ г.
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении
___________________________________________________________________________
Главный государственный инженер-инспектор ___________ / ________________/
"____" _________________ 20_____ г.
Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:
серия ______ N _________ залогодатель (представитель залогодателя) ________
                                                                  (подпись)
серия ______ N _________ залогодержатель   (представитель  залогодержателя)
_______________
  (подпись)
"______" _______________ 20_____ г.