Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 1886-П Образец

Образец заявления

                                     Главе Брянской городской администрации
                                     С.М.СМИРНОВУ
                                     ______________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                     ______________________________________
                                  (адрес, дата рождения, паспортные данные)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
              о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
                      на оплату коммунальных услуг
                    за закрепленное жилое помещение
    Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на оплату  коммунальных
услуг в размере ______________ рублей:
    1) моему подопечному
__________________________________________________________________________;
                                      (Ф.И.О.)
    2) мне
__________________________________________________________________________,
   (Ф.И.О. ребенка, достигшего возраста 14 лет, лица из числа детей-сирот
                 и детей, оставшихся без попечения родителей)
являющемуся
__________________________________________________________________________,
  (ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей, лицом
     из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
имеющему закрепленное жилое помещение по адресу:
__________________________________________________________________________,
на период
__________________________________________________________________________.
   (указать срок окончания пребывания ребенка в семье опекуна, приемного
  родителя, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
       родителей, обучения в учреждении профессионального образования
                                по очной форме)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________.
    2. ___________________________________________________________________.
    3. ___________________________________________________________________.
    Денежную выплату прошу перечислять на расчетный счет
__________________________________________________________________________,
            (Ф.И.О. ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот)
открытый в кредитной организации, расположенной на    территории   Брянской
области __________________________________________________________________.
                      (указать реквизиты банка, номер счета получателя)
    Об изменении условий предоставления выплаты, влекущих прекращение    ее
предоставления, обязуюсь сообщить в течение 7 дней со дня  изменения   этих
условий с представлением подтверждающего документа (справки образовательной
организации начального, среднего или высшего профессионального образования,
подтверждающей изменение формы обучения,   завершение    или    прекращение
обучения (для лиц, обучающихся в учреждениях профессионального  образования
по очной форме) и т.д.).
_____________ ______________________     "_____" ______________ 20___ г.
   (подпись)          (Ф.И.О.)

Начальник отдела комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства
О.С.СОЛОДОВА
Председатель комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства
О.М.КОЗЕИЧЕВА
Заместитель Главы городской администрации, руководитель аппарата
Ю.В.БЕЗДУДНЫЙ