Приложение к Приказу от 03.08.2012 г № 770

                                                                         Форма
___________________________________________________________________________
   (полное наименование и адрес медицинской организации государственной
             или муниципальной системы здравоохранения)

Журнал
регистрации медицинских освидетельствований
несовершеннолетних на наличие или отсутствие
у них заболеваний, препятствующих их содержанию
и обучению в специальном учебно-воспитательном
учреждении закрытого типа органа
управления образованием

Начат "__" ________ 20___ г.               Окончен "___" ________ 20____ г.

N п/п	Номер медицинского заключения	Дата выдачи медицинского заключения	Ф.И.О. несовершеннолетнего	Дата рождения несовершеннолетнего	Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление о проведении медицинского освидетельствования
1	2	3	4	5	6

Сведения о проведенном медицинском освидетельствовании	Заключение врачебной комиссии о результатах медицинского освидетельствования	Сведения о необходимых дополнительных консультациях врачей-специалистов и дополнительных обследованиях	Состав врачебной комиссии	Подпись ответственного лица
7	8	9	10	11